Entenda a legislação: O que os planos de saúde não podem fazer?

A saúde é um direito fundamental do cidadão brasileiro, garantido pela Constituição Federal. Nesse contexto, os planos de saúde se apresentam como uma importante ferramenta para complementar o atendimento oferecido pelo Sistema Único de Saúde (SUS). No entanto, para garantir a qualidade e a efetividade desses planos, é fundamental que os consumidores estejam cientes de seus direitos e da legislação vigente.

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) é o principal marco legal que regula os planos de saúde no Brasil. Essa lei estabelece os direitos e deveres dos consumidores, as obrigações das operadoras de planos de saúde, e define os procedimentos para resolução de conflitos.

Cobertura obrigatória: O que os planos de saúde são obrigados a oferecer?

A Lei dos Planos de Saúde define uma lista de procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir, conhecida como Rol de Procedimentos Mínimos. Essa lista inclui procedimentos médicos, cirúrgicos, odontológicos, hospitalares, ambulatoriais, laboratoriais e de diagnóstico e tratamento de doenças.

A lista é periodicamente atualizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para garantir que esteja em consonância com os avanços da medicina e as necessidades da população.

O que o rol de procedimentos mínimos cobre? O rol de procedimentos mínimos é abrangente e inclui uma ampla gama de procedimentos, divididos em diversas categorias, como:

• Consultas médicas: Consultas com médicos de diversas especialidades, como clínica geral, pediatria, ginecologia, cardiologia, entre outras.
• Exames: Exames laboratoriais, de imagem (raio-X, tomografia, ressonância magnética, etc.), e outros exames complementares para diagnóstico e acompanhamento de doenças.
• Procedimentos ambulatoriais: Procedimentos realizados em consultórios médicos ou clínicas, como curativos, suturas, aplicação de injeções, retirada de pontos, entre outros.
• Procedimentos hospitalares: Procedimentos realizados em ambiente hospitalar, como cirurgias, internações, partos, terapias intensivas, entre outros.
• Tratamentos de doenças: Cobertura para o tratamento de diversas doenças, incluindo medicamentos, terapias, cirurgias e outros procedimentos específicos.

É importante destacar que a cobertura obrigatória varia de acordo com o tipo de plano de saúde contratado:

• Plano ambulatorial: Cobre consultas médicas, exames e procedimentos ambulatoriais.
• Plano hospitalar com ou sem obstetrícia: Cobre consultas médicas, exames, procedimentos ambulatoriais e hospitalares, além de partos e internações.
• Plano referência: Oferece cobertura para consultas médicas, exames e procedimentos em uma rede credenciada de médicos e hospitais. Define os procedimentos que serão cobertos e os valores de coparticipação do beneficiário.

Procedimentos estéticos e outros tratamentos: Além da lista de procedimentos mínimos, os planos de saúde também devem fornecer:

• Cirurgias bariátricas e reparadoras pós-bariátricas: Quando houver indicação médica.
• Próteses e órteses não-cirúrgicas: Necessárias para o tratamento do paciente.
• Medicamentos: Desde que prescritos por um médico especialista e justificada a necessidade.

Os planos de saúde não podem negar cobertura de forma arbitrária ou injustificada. Em caso de negativa, o consumidor deve solicitar o comunicado oficial por escrito, com a justificativa detalhada da recusa.

Onde buscar ajuda em casos de negativa indevida do plano de saúde?

Caso o consumidor não esteja satisfeito com a resposta da operadora do plano de saúde, ele pode buscar seus direitos através de um advogado especialista em negativas de tratamentos pelos planos de saúde, como Erlane Bacelar.

Lembre-se:

• Você tem o direito à saúde e ao tratamento adequado: Conforme previsto na Lei dos Planos de Saúde.
• Documente todas as etapas do processo: Mantenha cópias de toda a comunicação com o plano de saúde.
• Seja persistente: Não desista de lutar pelos seus direitos.

A Lei dos planos de saúde é um instrumento fundamental para garantir os direitos dos consumidores e promover a qualidade dos serviços de saúde suplementar. Ao conhecer seus direitos e saber como utilizá-los, você pode garantir o acesso ao tratamento médico que você precisa e merece.